Ugens tilsyn og påbud - uge 20/21
Magasinet Pleje offentliggør kun ugens aktuelle tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, og det vil sige, at selv om man én uge har fået et påbud, er man ikke med på næste uges liste. Vi offentliggør selvfølgelig også fejlfrie tilsyn og tilsyn, hvor der har været mindre henstillinger.
Større/kritiske problemer (påbud)
(Yderligere tilsyn påkrævet)
Plejecenter Hørgården, København, ældretilsyn, 3. reaktive, 22. maj 2023
"Vi vurderer, at der er tale om større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, idet Plejecenter Hørgården trods påbud af 19. december 2022 stadig ikke har sikret at:
- tonen, adfærden og kulturen i plejeenheden understøtter borgernes selvbestemmelse og værdighed
- der er fokus på ændringer i borgerens sædvanlige tilstand og disse dokumenteres
- ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning herpå fremgår af dokumentationen.
- der anvendes fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere med risiko for funktionsevnetab og forringet helbred.
- social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred fremgår af borgernes dokumentation."
Det betyder kategorierne
Kritiske problemer: Problemer af større omfang, som medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Styrelsen kan påbyde midlertidig indstillet virksomhed helt eller delvist. Yderligere tilsyn påkrævet. Forkortet høringsfrist på grund af umiddelbar risiko.
Større problemer: Der er ved tilsynet problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad. Yderligere tilsyn påkrævet.
Mindre problemer: Der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Ingen problemer: Alle målepunkter er opfyldt. Styrelsen for Patiensikkerhed er fuldt tilfreds, og der sker ikke yderligere.
Kilde: stps.dk
Ingen problemer (fejlfrie tilsyn)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Plejecenter Oasen, Viby Sjælland, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 24. maj 2023
"Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg. Vi afslutter tilsynet."
Plejecenter Holmegården, Vejle, blodfortyndende, 24. maj 2023
"Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsynsbesøg og afslutter tilsynet."
Sandmarksbo, Køge, blodfortyndende, 23. maj 2023
"Vi konstaterede, at alle målepunkter var opfyldt."
Plejecenter Bauneparken, Skævinge, ældretilsyn, 1. planlagte, 23. maj 2023
"Ledelse og medarbejdere, som deltog på tilsynet, var reflekterende og imødekommende. Medarbejderne havde et godt kendskab til borgerne og deres generelle behov for pleje, hjælp og omsorg, og de kunne således redegøre for, hvordan de i samarbejde med den enkelte borger planlagde og udførte opgaverne, så flest mulige færdigheder blev bevaret."
Pleje- og Omsorgcenter Åbrinken, Karup, blodfortyndende, 22. maj 2023
"Vi konstaterede, at alle målepunkter var opfyldt. Behandlingsstedet fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Korttidspladser Lindehaven, Ballerup, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 22. maj 2023
"Korttidspladser Lindehaven fremstod sundhedsfagligt velorganiseret, med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Plejecenter Vesterbo, Søndersø, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 22. maj 2023
"Behandlingsstedet fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Mindre problemer (henstillinger)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Trækbanen Plejebolig, Aalborg, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 24. maj 2023
"Vi vurderer, at Trækbanen Plejebolig generelt har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis på området, og vi vurderer, at manglerne let kan udbedres ud fra den rådgivning, der er givet ved tilsynet."
Plejehjemmet Ida Marie, Odense, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 24 maj 2023
"Vi har i vurderingen lagt vægt på, at de konstaterede mangler vedrørende journalføringen og instruks, vurderes at have et mindre omfang. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ud fra den rådgivning, som blev givet ved tilsynet."
Team Nakskov Øst, Nakskov, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 24. maj 2023
"Vi konstaterede ved tilsynet enkelte mangler i journalerne vedrørende den sygeplejefaglige vurdering af patientens aktuelle og potentielle problemer i forhold til den blodfortyndende behandling, som der fra hjemmeplejens side blev redegjort fyldestgørende for på tilsynsdagen. Vi vurderer samlet, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Hjemmeplejen Albertslund, ældretilsyn, 1. planlagte, 23. maj 2023
"Vi vurderer med baggrund i ovenstående, at der i plejeenheden er mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet i forhold til den hjælp, pleje og omsorg der ydes til borgeren.
Plejeenheden fremstod ved tilsynet velorganiseret, og der blev benyttet relevante faglige metoder og systematiske arbejdsgange i forbindelse med at yde den daglige pleje, omsorg og hjælp til borgerne, herunder også en systematisk praksis for at indhente borgernes eventuelle ønsker til livets afslutning."
Dronningborg, Randers, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 24. maj 2023
"Vi vurderer, at plejehjemmet Dronningborg kan rette op på henstillingerne ud fra den rådgivning, der er givet ved tilsynet. Vi vurderer derfor, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden."
Plejecenteret Støberiet, Brønderslev, ældretilsyn, 2. reaktive, 22. maj 2023
"Det er vores samlede vurdering at plejeenheden havde arbejdet målrettet og fokuseret på at efterleve de krav, der var omfattet at påbuddet. Ledelsen havde tilført ressourcer i en periode for at få implementeret den fastlagte dokumentationspraksis og der havde været samlet undervisning af alle medarbejdere samt løbende foregået sidemandsoplæring."
Plejehjemmet Ugandavej, sundhedsfagligt, blodfortynde, 22. maj 2023
"Vi vurderer samlet, at der er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Hjemmeplejen Aabybro, sundhedsfagligt, 1. reaktive, 22. maj 2023
"Vi vurderer samlet, at der er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Vindinge Landsbycenter, Nyborg, sundhedsfagligt, blodfortynde, 22. maj 2023
"Samlet set vurderer vi, at Vindinge Landsbycenter er velorganiseret med relevante instrukser og arbejdsgange. Vi har lagt vægt på, at målepunkterne for behandlingsstedets instruks for blodfortyndende medicin samt medicinhåndtering var opfyldte. Vi vurderer, at behandlingsstedet vil være i stand til at rette op på manglerne ud fra den rådgivning, der er givet under tilsynet."