Ugens tilsyn og påbud - uge 21/22
Magasinet Pleje offentliggør kun ugens aktuelle tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, og det vil sige, at selv om man én uge har fået et påbud, er man ikke med på næste uges liste. Vi offentliggør selvfølgelig også fejlfrie tilsyn og tilsyn, hvor der har været mindre henstillinger.
Større/kritiske problemer (påbud)
(Yderligere tilsyn påkrævet)
Hjemmeplejen Nykøbing by/Rørvig, Nykøbing Sj, sundhedsfagligt, 2. reaktive, 26. maj 2023
Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 14-02-2023 vurderet, at der på Hjemmeplejen Nykøbing by/Rørvig, Odsherred Kommune er større problemer af betydning for patientsikkerheden. (...) På baggrund af de fejl der blev konstateret vurderer vi, at der ikke var en sikker praksis i forbindelse med medicinhåndtering. Hos to patienter var der ikke sikret forsvarlig medicinhåndtering, idet der manglede mærkning af såvel flere beholdere som doseringsæsker, ligesom der hos en af patienterne ikke systematisk var kvitteret for indgift af ikke-dispenserbar medicin."
Strandhøjen Friplejehjem, Nyborg, ældretilsyn, 2. reaktive, 26. maj 2023
"Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 18. april 2023 vurderet, at plejeenheden indplaceres i kategorien: Større problemer af betydning for den fornødne kvalitet. (...) Baggrunden herfor er, at der ved tilsynet fortsat var uopfyldte målepunkter i forhold til Selvbestemmelse og livskvalitet, Trivsel og relationer, Målgrupper og metoder, Organisation, ledelse og kompetencer, Procedurer og dokumentation samt Aktiviteter og rehabilitering."
Tårnby Rehabiliteringscenter, Kastrup, 2. reaktive, 25 maj 2023
"På baggrund af fundene ved tilsynsbesøget har styrelsen ikke fundet grundlag for at ophæve påbud af 26. januar 2023. Vi vil desuden foretage yderligere opfølgning over for behandlingsstedet. (...) Styrelsen for Patientsikkerhed har ud fra forholdene på tilsynsbesøget den 21-03-2023 vurderet, at der på Plejehjemmet Irlandsvej er større problemer af betydning for patientsikkerheden."
Det betyder kategorierne
Kritiske problemer: Problemer af større omfang, som medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Styrelsen kan påbyde midlertidig indstillet virksomhed helt eller delvist. Yderligere tilsyn påkrævet. Forkortet høringsfrist på grund af umiddelbar risiko.
Større problemer: Der er ved tilsynet problemer af betydeligt omfang eller få forhold af større omfang, og at de medfører risiko for patientsikkerheden, dog ikke i kritisk grad. Yderligere tilsyn påkrævet.
Mindre problemer: Der er problemer af mindre omfang uden væsentlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet.
Ingen problemer: Alle målepunkter er opfyldt. Styrelsen for Patiensikkerhed er fuldt tilfreds, og der sker ikke yderligere.
Kilde: stps.dk
Ingen problemer (fejlfrie tilsyn)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Lindegården Plejecenter, Herning, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 31. maj 2023
"Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på baggrund af det aktuelle tilsyn. Vi afslutter tilsynet."
Svane Pleje, Århus, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 31. maj 2023
"Vi konstaterede, at alle målepunkter var opfyldt."
Røde Kors Hjemmet, Løgstør, blodfortyndende, 31. maj 2023
"Behandlingsstedet fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Sundplejen, Vejle, ældretilsyn, 1. planlagte, 26. maj 2023
"Enhver medarbejder kunne således varetage hjælp, pleje og omsorg ud fra de faglige beskrivelser i dokumentationen, der på systematisk vis afspejlede borgernes behov for pleje, omsorg og hjælp."
Hjemmeplejen Vejen Syd, Vejen, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 26. maj 2023
"Behandlingsstedet fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Plejebolig Oddense, Spøttrup, sundhedsfagligt, 1. planlagte, 26. maj 2023
"Vi konstaterede, at alle målepunkter var opfyldt, og vi identificerede ikke problemer af betydning for patientsikkerheden."
Mindre problemer (henstillinger)
(Kræver ikke opfølgende tilsyn)
Distrikt Børkop By og Distrikt Brejning-Smidstrup, sundhedsfagligt, 2. reaktive, Vejle, 31. maj 2023
"Med baggrund i det omfattende brug af eksterne vikarer, havde behandlingsstedet udarbejdet en lokal instruks med henblik på at tydeliggøre arbejdsgangen i forbindelse med dispensering. Vi konstaterede, at der nu var en patientsikker medicinhåndtering for alt det personale, der administrerede og dispenserede medicin."
Plejehjemmet Falkenberg, Ålsgårde, ældretilsyn, 1. planlagte, 26. maj 2023
"Det er styrelsens vurdering, at der i plejeenheden var en god og værdig tone og kultur, og der generelt var et godt samarbejde mellem medarbejderne og de pårørende."
Team Bøgevænget, Holeby, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 26. maj 2023
"Vi vurderer samlet, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Ølstykke hjemmepleje, Ølstykke, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 26. maj 2023
"Vi fandt enkelte mangler i journalerne vedrørende den sygeplejefaglige vurdering af patientens aktuelle og potentielle problemer i forhold til den blodfortyndende behandling, som der fra hjemmeplejens side blev redegjort fyldestgørende for på tilsynsdagen, samt mindre mangler i relation til medicindosering og medicinlister."
Plejehjemmet Kirstinehaven, Ballerup, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 26. maj 2023
"Vi vurderer, at manglerne let kan udbedres ud fra den rådgivning, der blev givet under tilsynet. Vi vurderer samlet, at der er mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, og forudsætter, at behandlingsstedet opfylder vores henstillinger."
Ældrecenter Sydvestvej, Glostrup, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 26. maj 2023
"Det er styrelsens vurdering, at der samlet set er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, idet manglerne ikke var gennemgående."
Louise Mariehjemmet, Brønshøj, sundhedsfagligt, blodfortyndende, 25. maj 2023
"Manglerne ved tilsynet var gennemgående. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden. Vi vurderer, at Louise Mariehjemmet kan rette op på manglerne ved at udarbejde og følge en handleplan, som beskriver hvordan henstillingerne bliver løst, hvordan de implementeres, og hvordan der følges op på henstillingerne."
Holmsland Hjemmepleje, Hvide Sande, ældretilsyn, 1. planlagte, 25. maj 2023
"Borgerne gav udtryk for, at de oplevede tryghed ved at tale med medarbejderne, men adspurgt havde de ikke haft en samtale om deres eventuelle ønsker til livets afslutning. Plejeenheden havde ikke en fast praksis for at indhente og dokumentere borgernes ønsker til livets afslutning, men kunne fremfinde hvor det skulle dokumenteres."
Tilsynstracker - Infogram